Varus Stress Test

Il Varus Stress Test è un test ortopedico usato per valutare l’integrità del legamento collaterale laterale (LCL) del ginocchio dopo un trauma. Della sua accuratezza si sa poco: l’unica misura storica poggia su 4 pazienti, e nessuna meta-analisi lo ha mai aggregato.

Obiettivo del test

Lo scopo del test è stressare le strutture legamentose laterali del ginocchio applicando una forza in varo, per confrontare l’apertura del compartimento laterale con quella del lato sano.

Il test si considera positivo quando, rispetto al lato non lesionato, si apprezza un aumento dell’apertura del compartimento laterale, un’alterazione della sensazione di fine corsa (end-feel) oppure la riproduzione del dolore sull’emirima laterale. Sono le condizioni di positività di uso comune nella pratica clinica: i due lavori che hanno studiato il test (1)Harilainen A. Evaluation of knee instability in acute ligamentous injuries. Ann Chir Gynaecol. 1987;76(5):269-73.
PMID: 3435000(2)Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):592-603.
doi: 10.1053/apmr.2003.50026 · PMID: 12690600 non riportano soglie di apertura in millimetri, e le uniche soglie disponibili in letteratura sono strumentali, non manuali.

Come si esegue il test?

Il paziente è supino sul lettino, rilassato, con l’anca in leggera abduzione. L’esaminatore flette il ginocchio a 30° oltre il bordo del lettino, appoggia una mano sul versante mediale del ginocchio, che fa da fulcro, e con l’altra afferra la caviglia applicando una forza in adduzione, cioè in varo, attraverso l’articolazione (2)Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):592-603.
doi: 10.1053/apmr.2003.50026 · PMID: 12690600.

La manovra va poi ripetuta a ginocchio completamente esteso: è il confronto fra le due posizioni a dare l’informazione clinica. Un test positivo a 30° di flessione chiama in causa il legamento collaterale laterale, perché in quella posizione le strutture postero-laterali e i crociati contribuiscono poco alla stabilità in varo. Un test positivo anche in estensione indica invece una lesione combinata di LCL, popliteo e legamenti crociati: un quadro raro e nettamente più grave (2)Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):592-603.
doi: 10.1053/apmr.2003.50026 · PMID: 12690600. Nel video qui sotto trovi la manovra eseguita passo per passo, nelle due posizioni.

Valori psicometrici

L’accuratezza diagnostica del varus stress test è poco studiata. L’unico studio primario che l’ha misurata è quello di Harilainen (1987) (1)Harilainen A. Evaluation of knee instability in acute ligamentous injuries. Ann Chir Gynaecol. 1987;76(5):269-73.
PMID: 3435000, i cui dati sono riportati nella revisione di Malanga e colleghi (2003) (2)Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):592-603.
doi: 10.1053/apmr.2003.50026 · PMID: 12690600: su 4 pazienti con lesione dell’LCL confermata in artroscopia, uno solo era stato riconosciuto all’esame clinico, per una sensibilità del 25%. La specificità non è riportata.

Il numero va letto per quello che è: 1 paziente su 4. Gli autori della revisione definiscono il disegno di quello studio gravemente limitato, e i motivi sono espliciti: il test veniva eseguito a 20° di flessione e mai in estensione, l’esame clinico avveniva in pronto soccorso in condizioni non standardizzate, e non è indicato né il numero né la formazione degli esaminatori (2)Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):592-603.
doi: 10.1053/apmr.2003.50026 · PMID: 12690600. Da un campione simile non si ricavano rapporti di verosimiglianza utilizzabili, e nessuna meta-analisi ha mai aggregato questo test.

Un lavoro più recente, con risonanza magnetica e riscontro intraoperatorio come riferimento, ha misurato per il varus stress test una sensibilità dell’83,3% e una specificità del 100%. La casistica però è piccola, 21 soggetti in tutto (12 con lesione dell’angolo postero-laterale e 9 controlli), e si trattava di instabilità postero-laterale cronica, non di trauma acuto (3)Ellera Gomes JL, Leie MA, Ramirez E, Gomes TE. Frog-leg test maneuver for the diagnosis of injuries to the posterolateral corner of the knee: a diagnostic accuracy study. Clin J Sport Med. 2016;26(3):216-20.
doi: 10.1097/JSM.0000000000000237 · PMID: 26425944. Non è la smentita del 25%: sono due popolazioni che non si confrontano.

Interpretazione dei risultati e adiuvanti diagnostici

Con dati così fragili valgono due cautele operative: un test negativo non esclude una lesione dell’LCL, e un test positivo va confermato. Tre elementi aiutano a superare i limiti dell’esame manuale isolato.

• Il frog-leg test, come test complementare. Nello stesso studio su 21 soggetti ha mostrato sensibilità 91,7% e specificità 94,5%; abbinato al varus test ne porta la sensibilità dall’83,3% al 90,0%, mentre la specificità scende dal 100% al 94,5% (3)Ellera Gomes JL, Leie MA, Ramirez E, Gomes TE. Frog-leg test maneuver for the diagnosis of injuries to the posterolateral corner of the knee: a diagnostic accuracy study. Clin J Sport Med. 2016;26(3):216-20.
  doi: 10.1097/JSM.0000000000000237 · PMID: 26425944.
• L’ecografia dinamica sotto stress in varo. A 30° di flessione, un’apertura femoro-tibiale laterale maggiore o uguale a 10,5 mm ha mostrato sensibilità 83% e specificità 100% (valore predittivo positivo 100%, accuratezza 88%) nel predire la lesione di LCL e angolo postero-laterale poi trattata chirurgicamente; nei ginocchia sane l’apertura sotto stress resta sotto i 4,0 mm. Anche qui il campione è piccolo, 16 ginocchia di cui 12 lesionate. L’ecografia statica del solo LCL rende sensibilità 92% e specificità 75% (4)Sekiya JK, Swaringen JC, Wojtys EM, Jacobson JA. Diagnostic ultrasound evaluation of posterolateral corner knee injuries. Arthroscopy. 2010;26(4):494-9.
  doi: 10.1016/j.arthro.2009.08.023 · PMID: 20362828.
• L’ecografia al punto di cura (POCUS), come screening rapido in urgenza. Sul legamento collaterale mediale, su 250 pazienti con trauma acuto di ginocchio, ha mostrato sensibilità 83,6% (IC 95% 71,2-92,2) e specificità 94,4% (IC 95% 90,1-97,2) rispetto alla risonanza (5)Ahmadi O, Heydari F, Golshani K, Derakhshan S. Point-of-care ultrasonography for diagnosis of medial collateral ligament tears in acute knee trauma; a diagnostic accuracy study. Arch Acad Emerg Med. 2022;10(1):e47.
  doi: 10.22037/aaem.v10i1.1480 · PMID: 35765618 · PMCID: PMC9206825. Il dato riguarda il lato mediale e non l’LCL: dice che il metodo tiene sui collaterali, non quanto valga sul varus test.

Conclusioni

Il varus stress test, da solo, non conferma né esclude una lesione dell’LCL. Va incrociato con la storia del paziente, con i sintomi e, quando il sospetto resta, con gli esami strumentali.

Va poi ricordato che le lesioni che producono una instabilità laterale pura sono rare (2)Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):592-603.
doi: 10.1053/apmr.2003.50026 · PMID: 12690600: nel sospetto di instabilità del compartimento laterale la domanda clinica riguarda quasi sempre l’angolo postero-laterale, e su quello i riferimenti diagnostici sono oggi la risonanza magnetica e l’ecografia dinamica. Il test manuale resta un tassello della valutazione, non una prova a sé.