Il FABER test (Flessione, ABduzione, Rotazione Esterna), noto anche come test di Patrick, è una delle manovre più diffuse nella valutazione del dolore d’anca e del cingolo pelvico. È semplice da eseguire e serve soprattutto a orientarsi: aiuta a distinguere un dolore che nasce dentro l’articolazione dell’anca da un dolore che nasce dall’articolazione sacroiliaca. Come vedremo, è una manovra affidabile ma con un’accuratezza diagnostica limitata quando la si usa da sola: il suo valore emerge se la si inserisce in un ragionamento clinico più ampio.
Obiettivo del test
Il FABER test porta l’anca in una posizione combinata di flessione, abduzione e rotazione esterna. In questa posizione mette in tensione contemporaneamente l’articolazione dell’anca e l’articolazione sacroiliaca, per questo viene usato con due obiettivi:
- Provocare il dolore e osservarne la sede. Un dolore riferito in sede inguinale o anteriore orienta verso una sofferenza intra-articolare dell’anca (artrosi, conflitto femoro-acetabolare, lesione del labbro). Un dolore riferito posteriormente, sopra l’articolazione sacroiliaca, orienta verso una sofferenza sacroiliaca.
- Misurare il range di movimento combinato dell’anca. Una riduzione asimmetrica del movimento, con il ginocchio del lato esaminato che resta più alto rispetto al controlaterale, può accompagnare una limitazione articolare.
È importante chiarire fin da subito un punto che la letteratura ribadisce: il FABER da solo non conferma né esclude una diagnosi. La revisione sistematica con meta-analisi di Reiman e colleghi ha mostrato che la maggior parte dei test dell’anca, FABER compreso, ha proprietà diagnostiche deboli se usata come singola manovra 1. Il test va quindi letto come uno strumento di orientamento, da combinare con l’anamnesi, con altri test e, quando serve, con l’imaging.
Come si esegue il test?
Il FABER test è semplice, ma la posizione va costruita con cura perché il risultato sia interpretabile.
- Posizione del paziente: supino sul lettino, con il capo in posizione neutra.
- Posizione dell’arto: l’esaminatore porta l’arto da esaminare in flessione, abduzione e rotazione esterna, appoggiando il malleolo laterale appena sopra il ginocchio dell’arto controlaterale. La gamba assume così la caratteristica figura a “4”.
- Stabilizzazione e pressione: l’esaminatore stabilizza la spina iliaca antero-superiore del lato opposto e applica una pressione delicata e progressiva verso il basso sul ginocchio dell’arto esaminato.
- Osservazione della risposta: si registra la comparsa e soprattutto la sede del dolore, e si confronta l’altezza del ginocchio con il lato controlaterale.
La sede del dolore è l’informazione più utile della manovra: dolore anteriore/inguinale e dolore posteriore/sacroiliaco orientano verso strutture diverse. Un test è “negativo” quando non riproduce il dolore del paziente, ma un test negativo non basta a escludere una patologia.
Nel video qui sotto trovi la sequenza completa della manovra, dalla posizione di partenza alla lettura della risposta.
Come si misura l’altezza del FABER
Se il test viene usato per misurare il movimento, e non solo per provocare il dolore, serve un numero. La misura standardizzata è la distanza perpendicolare fra l’epicondilo laterale del femore e il lettino, rilevata con un righello mentre l’esaminatore mantiene la stabilizzazione della spina iliaca controlaterale e la pressione sul ginocchio. In alternativa si usa un inclinometro digitale, appoggiato sul femore con l’estremità distale sull’epicondilo mediale 2.
Poiché l’altezza del ginocchio dipende anche dalla lunghezza del femore, la misura può essere normalizzata alla lunghezza della coscia (distanza grande trocantere-epicondilo laterale): si divide l’altezza rilevata per la lunghezza della coscia e si ottiene un rapporto confrontabile fra soggetti di statura diversa (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5.
PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634.
Al posto dell’inclinometro dedicato molti clinici usano un’app inclinometro sullo smartphone appoggiata al femore. È una prassi ragionevole, ma va detto con chiarezza che non esiste alcuno studio che l’abbia validata sul FABER test: i dati di affidabilità riportati qui sotto valgono per il righello e per l’inclinometro digitale, non per il telefono.
Valori psicometrici
Sul FABER test conviene distinguere due piani diversi: quanto è ripetibile (affidabilità) e quanto è accurato nel confermare o escludere una diagnosi (accuratezza diagnostica). Sul primo piano il test si comporta bene; sul secondo, da solo, molto meno.
Affidabilità
| Metrica | Valore | IC 95% | Popolazione | Fonte |
|---|---|---|---|---|
| Inter-esaminatore (κ), come test di provocazione | 0,63 | 0,43–0,83 | Dolore d’anca muscoloscheletrico | Martin & Sekiya 2008 (3)Martin RL, Sekiya JK. The interrater reliability of 4 clinical tests used to assess individuals with musculoskeletal hip pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(2):71-7. doi: 10.2519/jospt.2008.2677 · PMID: 18560194 |
| Inter-esaminatore (κ), nell’artrosi d’anca | 0,47 | n.d. | Artrosi d’anca (radiografica) | Sutlive, in Reiman 2013 (1)Reiman MP, Goode AP, Hegedus EJ, Cook CE, Wright AA. Diagnostic accuracy of clinical tests of the hip: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2013;47(14):893-902. doi: 10.1136/bjsports-2012-091035 · PMID: 22773321 |
| Inter-esaminatore (ICC), come misura di ROM | 0,67–0,68 | n.d. | 19 soggetti sani | Bagwell 2016 (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5. PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634 |
| Intra-esaminatore (ICC), come misura di ROM | 0,76–0,86 (0,91 con inclinometro) | n.d. | 19 soggetti sani | Bagwell 2016 (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5. PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634 |
Valori normativi e minima differenza rilevabile
Chi usa il FABER come misura ha bisogno di due riferimenti: quanto vale il test in un soggetto senza sintomi, e di quanto deve cambiare il numero perché il cambiamento non sia semplice errore di misura. Li ha stabiliti Bagwell su 19 adulti sani (23,5 ± 1,2 anni), misurati da tre esaminatori in due sedute (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5.
PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634.
| Misura | Valore normativo | MDC | Popolazione | Fonte |
|---|---|---|---|---|
| Altezza FABER (righello) | 12,4 ± 2,8 cm | 3,7 cm | 19 adulti sani | Bagwell 2016 (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5. PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634 |
| Altezza FABER (inclinometro) | 15,0 ± 7,6° | 6,1° | 19 adulti sani | Bagwell 2016 (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5. PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634 |
| ROM normalizzato alla lunghezza della coscia | 0,30 ± 0,07 | 0,04 | 19 adulti sani | Bagwell 2016 (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5. PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634 |
| Differenza fra i due arti (righello) | 2,0 ± 0,9 cm | 4,0 cm | 19 adulti sani | Bagwell 2016 (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5. PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634 |
Nello stesso studio non emergono differenze fra uomini e donne in nessuna delle misure (p 0,33-0,73, effect size 0,17-0,47): i valori normativi si possono usare senza distinguere per sesso (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5.
PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634. Restano invece i limiti del campione: 19 soggetti sani e giovani, con l’affidabilità dell’inclinometro valutata su un solo esaminatore. In un paziente con patologia d’anca questi numeri non si trasferiscono automaticamente.
L’asimmetria fra i due arti non è una soglia diagnostica
Confrontare i due lati è la cosa che viene più istintiva: se un ginocchio resta più alto dell’altro, si sospetta una limitazione da quel lato, e in letteratura circola un cut-off di 3-4 cm di asimmetria come possibile indizio di conflitto femoro-acetabolare. I numeri di Bagwell invitano alla prudenza: nei soggetti sani la differenza media fra i due arti è già 2,0 ± 0,9 cm, l’affidabilità inter-esaminatore di questa misura è scarsa (ICC 0,20), la peggiore di tutto lo studio, e la minima differenza rilevabile è 4,0 cm (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5.
PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634.
Il cut-off proposto cade quindi dentro l’errore di misura: una differenza di 3-4 cm non è distinguibile dal rumore. Gli autori lo scrivono esplicitamente, notando che servirebbe un cambiamento ampio per superare l’errore di misura, e aggiungono che in una popolazione con patologia d’anca, dove le asimmetrie reali sono maggiori, i valori potrebbero essere diversi. Nella pratica: l’asimmetria si osserva e si annota, non si usa come soglia diagnostica.
Accuratezza diagnostica
| Condizione bersaglio | Sensibilità | Specificità | LR+ / LR− | Popolazione | Fonte |
|---|---|---|---|---|---|
| Artrosi dell’anca (FABER isolato) | 57% (IC 34–77) | 71% (IC 56–82) | 1,9 / 0,61 | 72 soggetti, vs radiografia | Sutlive, in Reiman 2013 (1)Reiman MP, Goode AP, Hegedus EJ, Cook CE, Wright AA. Diagnostic accuracy of clinical tests of the hip: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2013;47(14):893-902. doi: 10.1136/bjsports-2012-091035 · PMID: 22773321 |
| Patologia intra-articolare / lesione del labbro (FABER isolato) | 42–81% | 18–75% | n.d. | 3 studi, vs artroscopia/artro-RM | Reiman 2013 (1)Reiman MP, Goode AP, Hegedus EJ, Cook CE, Wright AA. Diagnostic accuracy of clinical tests of the hip: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2013;47(14):893-902. doi: 10.1136/bjsports-2012-091035 · PMID: 22773321 |
| Dolore del cingolo pelvico in gravidanza (FABER isolato) | 40–70% | 99% | n.d. | 2.269 gravide consecutive (Albert), 227 gravide (Hansen) | Vleeming 2008, Table 1 (5)Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794-819. doi: 10.1007/s00586-008-0602-4 · PMID: 18259783 · PMCID: PMC2518998 |
| Articolazione sacroiliaca: cluster di ≥3 test positivi su cinque (distrazione, compressione, thigh thrust, test di Gaenslen, sacral thrust; il FABER non ne fa parte) | 94% (IC 72–99) | 78% (IC 61–89) | 4,29 / n.d. | Lombopelvalgia cronica senza centralizzazione ai movimenti ripetuti, vs blocco anestetico | Laslett 2005 (4)Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005;10(3):207-18. doi: 10.1016/j.math.2005.01.003 · PMID: 16038856 |
Quattro letture di queste tabelle:
- Come manovra ripetibile, il FABER è solido. L’accordo tra esaminatori è buono e la misura del movimento è molto stabile nel tempo. È quindi un test che si può usare con fiducia anche per monitorare un paziente.
- Come test diagnostico a sé stante, il FABER è debole. Nell’artrosi d’anca i rapporti di verosimiglianza (LR+ 1,9 e LR− 0,61) spostano di poco la probabilità di malattia: un risultato, positivo o negativo, non basta a cambiare la diagnosi. Nella patologia intra-articolare il test tende ad avere sensibilità alta ma specificità bassa (fino al 18%): riproduce spesso il dolore, ma è poco capace di escludere chi non ha la patologia. La revisione sistematica con meta-analisi di Reiman conferma che quasi tutti i test d’anca, FABER compreso, hanno proprietà diagnostiche deboli quando usati da soli (1)Reiman MP, Goode AP, Hegedus EJ, Cook CE, Wright AA. Diagnostic accuracy of clinical tests of the hip: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2013;47(14):893-902.
doi: 10.1136/bjsports-2012-091035 · PMID: 22773321. - In gravidanza il profilo si ribalta. Nel dolore del cingolo pelvico legato alla gravidanza il FABER ha specificità molto alta (99%) a fronte di una sensibilità variabile (40-70%): qui un test positivo pesa, mentre un test negativo non esclude nulla. Sono i dati che le linee guida europee riportano dallo studio di Albert su 2.269 gravide consecutive (5)Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794-819.
doi: 10.1007/s00586-008-0602-4 · PMID: 18259783 · PMCID: PMC2518998. - Per la sacroiliaca conta il cluster validato, che però non comprende il FABER. La batteria studiata da Laslett è composta da cinque test di provocazione (distrazione, compressione, thigh thrust, test di Gaenslen e sacral thrust): quando almeno tre risultano positivi, e in assenza di centralizzazione ai movimenti ripetuti, raggiunge una sensibilità del 94% (IC 95% 72–99), una specificità del 78% (IC 95% 61–89) e un LR+ di 4,29 rispetto al blocco anestetico intra-articolare (4)Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005;10(3):207-18.
doi: 10.1016/j.math.2005.01.003 · PMID: 16038856. Quei valori appartengono al cluster, non al FABER: non vanno attribuiti a questo test.
Interpretazione dei risultati
- Dolore anteriore/inguinale, con o senza limitazione del movimento: orienta verso una sofferenza intra-articolare dell’anca (artrosi, conflitto femoro-acetabolare, patologia del labbro). Il sospetto va confermato con gli altri elementi dell’esame e con l’imaging.
- Dolore posteriore sull’articolazione sacroiliaca: orienta verso una possibile origine sacroiliaca. Il FABER non fa parte del cluster validato da Laslett, ma compare fra i test di provocazione raccomandati dalla revisione di Laslett (6)Laslett M. Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther. 2008;16(3):142-52.
doi: 10.1179/jmt.2008.16.3.142 · PMID: 19119403 · PMCID: PMC2582421 e dalle linee guida europee sul dolore del cingolo pelvico (5)Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794-819.
doi: 10.1007/s00586-008-0602-4 · PMID: 18259783 · PMCID: PMC2518998: va usato in combinazione con gli altri test, mai come prova isolata, e senza attribuirgli i valori del cluster. - Donna in gravidanza o nel post partum: il FABER è uno dei test di provocazione raccomandati per il dolore del cingolo pelvico, insieme al thigh thrust, al test di Gaenslen e al test di Trendelenburg modificato (5)Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794-819.
doi: 10.1007/s00586-008-0602-4 · PMID: 18259783 · PMCID: PMC2518998. Data l’alta specificità, un test positivo rafforza il sospetto; un test negativo, da solo, non lo esclude. - Differenza di altezza fra i due ginocchi: si annota come osservazione, non come criterio. Sotto i 4 cm la differenza rientra nell’errore di misura del test (2)Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5.
PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634. - Test negativo: poiché nella patologia intra-articolare il FABER ha sensibilità alta ma specificità bassa, un test negativo è più utile ad abbassare il sospetto di una sofferenza intra-articolare che a confermarne una quando è positivo. Resta comunque un elemento tra i tanti: da solo non esclude la patologia.
Il FABER, in sostanza, è un buon punto di partenza per capire in quale direzione guardare, non un punto di arrivo.
Conclusioni
Il FABER test resta una manovra utile e rapida nella valutazione del dolore d’anca e del cingolo pelvico, soprattutto per distinguere in prima battuta un problema dell’anca da un problema sacroiliaco. È affidabile e ripetibile, e questo lo rende prezioso anche nel monitoraggio: se lo si usa come misura, l’altezza va rilevata con righello o inclinometro e confrontata con i valori normativi, ricordando che un cambiamento conta solo se supera i 3,7 cm (o i 6,1°) della minima differenza rilevabile. Va però usato per quello che è: uno strumento di orientamento, non di diagnosi. La sua accuratezza da solo è limitata, e per l’articolazione sacroiliaca il valore diagnostico documentato appartiene al cluster di test di provocazione, di cui il FABER non fa parte. Combinato con l’anamnesi, con gli altri test e con l’imaging quando indicato, il FABER aiuta il fisioterapista a costruire un ragionamento clinico solido.
Bibliografia
- Reiman MP, Goode AP, Hegedus EJ, Cook CE, Wright AA. Diagnostic accuracy of clinical tests of the hip: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2013;47(14):893-902.
doi: 10.1136/bjsports-2012-091035 · PMID: 22773321 - Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff TL. The reliability of FABER test hip range of motion measurements. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1101-5.
PMID: 27999724 · PMCID: PMC5159634 - Martin RL, Sekiya JK. The interrater reliability of 4 clinical tests used to assess individuals with musculoskeletal hip pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(2):71-7.
doi: 10.2519/jospt.2008.2677 · PMID: 18560194 - Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005;10(3):207-18.
doi: 10.1016/j.math.2005.01.003 · PMID: 16038856 - Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794-819.
doi: 10.1007/s00586-008-0602-4 · PMID: 18259783 · PMCID: PMC2518998 - Laslett M. Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther. 2008;16(3):142-52.
doi: 10.1179/jmt.2008.16.3.142 · PMID: 19119403 · PMCID: PMC2582421