La Complex Regional Pain Syndrome (sindrome da dolore regionale complesso o CRPS) è una condizione persistente, dolorosa e invalidante che di solito, ma non esclusivamente, si manifesta in risposta a lesioni acute (ad es. fratture, lesioni da schiacciamento) o interventi chirurgici1.
È una condizione difficile da riconoscere e diagnosticare precocemente e si caratterizza per la presenza di dolore regionale continuo all’arto interessato (spontaneo e/o evocato) che è apparentemente sproporzionato nel tempo o nel grado rispetto al normale decorso del trauma o della lesione subìta. Il dolore è regionale (non in uno specifico territorio nervoso) e di solito ha una predominanza distale con anomalie sensoriali, motorie, sudomotorie, vasomotorie e trofiche2.
L’epidemiologia della CRPS non è nota con precisione, tuttavia le stime sulla popolazione indicano un’incidenza compresa tra 5 e 26 casi ogni 100.000 persone all’anno e un probabile tasso di prevalenza di 20,57 persone su 100.000 (considerato in un periodo di 11 anni)3.
Tipologia di paziente
La CRPS ha una probabilità da tre a quattro volte maggiore di manifestarsi nelle donne rispetto agli uomini e, sebbene possa verificarsi in qualsiasi momento della vita, tende ad essere più frequente con l’aumentare dell’età 2,4.
Altri fattori predisponenti sono:
- predisposizione genetica5;
- immobilizzazione degli arti6;
- comorbidità muscoloscheletriche preesistenti (es. lombalgia, artrite reumatoide, artrosi)7;
- emiplegia;
- trauma all’arto superiore;
- danno a un nervo periferico o a una sua branca sensitiva; i più colpiti sono:
- nervo mediano;
- nervo ulnare;
- nervo radiale superficiale;
- nervo interosseo posteriore (NIP);
- interventi chirurgici agli arti superiori o inferiori;
Tratti psicologici come depressione, ansia, nevrosi e rabbia sono stati finora scartati come fattori di rischio per lo sviluppo della CRPS, tuttavia sono necessari ulteriori studi per avvalorare questa affermazione7,8.
Fisiopatologia
La patogenesi della CRPS non è chiara. Le prove attualmente a disposizione suggeriscono che si tratti di un disturbo multifattoriale che è innescato da una lesione iniziale. C’è quindi una risposta anomala da parte dell’organismo che si manifesta a livello locale, spinale e centrale con:
- reazione infiammatoria sproporzionata – in questa sindrome il processo infiammatorio risulta essere esagerato per ragioni ancora poco chiare; ciò è supportato da studi che mostrano un aumento delle citochine pro-infiammatorie, tra cui TNF- e MIP-1ß, nonché una diminuzione delle proteine antinfiammatorie come IL-1RA9;
- processo autoimmune mediato da anticorpi – si ipotizza che la lesione dell’arto crei un ambiente favorevole al legame degli autoanticorpi sierici IgG (circolanti fisiologicamente nell’organismo) a strutture bersaglio ancora non precisamente identificate scatenando una reazione autoimmunitaria10,11;
- disfunzione endoteliale – alcuni studi hanno mostrato come nei fluidi vescicali dei pazienti con CRPS di tipo 1 ci sia un aumento dell’endotelina-1 (ET-1) e una diminuzione dei livelli di ossido nitrico. Poiché l’ET-1 contribuisce alla vasocostrizione mentre l’ossido nitrico provoca vasodilatazione, un’interruzione dell’equilibrio tra questi fattori potrebbe portare a cambiamenti vasomotori tra cui alterazioni dell’afflusso di sangue, ipoperfusione e ipossia tipici degli stadi cronici della malattia12;
- neuroplasticità disadattiva – oltre alle suddette conseguenze, la sproporzionata reazione infiammatoria ed immunologica favoriscono anche i processi di sensibilizzazione periferica e centrale che portano al rimodellamento (anatomico e funzionale) del midollo spinale e della corteccia somatosensoriale tipici di questo quadro clinico; è stato infatti dimostrato che i pazienti con allodinìa ed iperalgesia in quadro di CRPS mostrano l’attivazione di aree cerebrali correlate al dolore durante la somministrazione di stimoli non dolorosi all’arto affetto; inoltre, nei casi cronici di CRPS, si osserva una riduzione della materia grigia di alcune aree (corteccia insulare destra, nucleo accumbens e corteccia prefrontale ventromediale), proporzionale alla durata e all’intensità del dolore percepito13.
Diagnosi differenziale
Proponiamo ora una lista di patologie da indagare durante il processo di diagnosi differenziale sul paziente con sospetta CRPS.
- Patologie locali:
- distorsioni;
- fratture (soprattutto distali del radio per gli aass);
- pseudoartrosi;
- artrosi;
- artrite;
- infiammazioni (cellulite, miosite, vasculite, artrite, osteomielite e fascite);
- sindrome compartimentale;
- sindrome da immobilizzazione.
- Problemi vascolari o linfatici:
- vasospasmi;
- vasculiti;
- insufficienza arteriosa;
- trombosi;
- sindrome di Reynaud.
- Lesioni del sistema nervoso periferico:
- neuropatia delle fibre di piccolo calibro;
- TOS;
- compressione nervosa;
- cervico-brachialgia;
- neurite brachiale.
- Disordini connettivali.
- CRPS spontanea.
Elementi anamnestici
Per poter fare diagnosi clinica di CRPS ci si avvale dei Criteri di Budapest (sn 0.99; sp 0,68 – 0,79) secondo cui:
- deve esserci un dolore continuo e sproporzionato rispetto all’evento scatenante;
- il paziente deve riferire almeno un sintomo in tre delle quattro seguenti categorie:
- sintomi sensoriali (iperestesia);
- sintomi vasomotori (asimmetria termica);
- sintomi sudomotori/edematosi (alterazione/asimmetria della sudorazione o dell’edema);
- sintomi motori/trofici (ridotta mobilità, debolezza, alterazioni trofiche di peli, pelle o unghie);
- il paziente deve mostrare almeno un segno in due delle quattro seguenti categorie:
- segni sensoriali (evidenza di iperalgesia alla puntura di spillo e/o allodinia al tocco leggero);
- segni vasomotori (evidenza di asimmetria della temperatura > 1°C e/o alterazioni/asimmetria del colore della pelle);
- segni sudomotori/edema (evidenza di edema e/o alterazioni/asimmetria della sudorazione);
- segni motori/trofici (evidenza di una ridotta mobilità e/o disfunzione motoria con debolezza, tremore, distonia e/o crescita abnorme degli annessi cutanei: peli, pelle, unghie);
- non c’è altra diagnosi che spieghi meglio i sintomi14, 2.
I criteri classificano ulteriormente la CRPS nei Tipi 1 e 2 per cui rispettivamente non è presente un danno nervoso oppure sì.
Al di fuori dei criteri diagnostici clinici, alcuni autori hanno identificato altri sottotipi clinici di CRPS, tra cui “calda” e “fredda”, che si distinguono per la presentazione iniziale con aumento della temperatura cutanea ed edema e dalla presentazione iniziale con diminuzione della temperatura cutanea4.
La diagnosi clinica può avvalersi di esami strumentali di supporto tra cui:
- radiografia;
- termografia;
- scintigrafia ossea;
- laser-doppler;
- capillaroscopia;
- valutazione della funzione sudomotoria;
- monitoraggio temperatura polpastrelli;
- blocchi diagnostici del ganglio stellato15;
- Iniezione epidurale15;
Esame obiettivo e valutazione
Vediamo ora le strategia e i test utili da utilizzare nel momento in cui si ipotizza la presenza di CPRS:
- valutazione del dolore (NPRS, VAS);
- osservazione (edema, atrofia, iperidrosi, cambiamenti trofici);
- palpazione (termotatto, segno della fovea, mobilità cute);
- rigidità (misurazione del ROM);
- edema (misurazione “ad 8” con metro a nastro alla caviglia, misurazione del volume);
- esame vascolare (per la mano: modified Allen test, digital Allen test, digital blood flow test);
- esame neurologico:
- analisi della sensibilità (monofilamenti di Semmes-Weinstei, disco di Dellon);
- esame muscolare (handgrip con dinamometro “Jamar” e “Pinzometro”);
- PROM/questionari:
- “Complex Regional Pain Syndrome Severity” Score e “CRPS symptom questions”, attualmente non ancora disponibili in lingua italiana;
- “DASH” e “Quick DASH”, validate in italiano.
Trattamento
A causa del meccanismo patologico complesso e non ancora chiaro della CRPS, nonché del suo decorso spesso debilitante e della natura refrattaria al trattamento, è altamente raccomandato un approccio multidisciplinare.
Il trattamento della CRPS dovrebbe dunque considerare un intervento fisioterapico, farmacologico, medico, e psicologico.Dal punto di vista fisioterapico il trattamento dovrebbe essere individualizzato in base alla durata, alla gravità e all’impatto funzionale della sindrome[4]. Tra le strategie a disposizione abbiamo le seguenti.
- Educazione del paziente: fornire informazioni sui sintomi e sul decorso della patologia, incentivare il coping attivo, condividere le decisioni e gestire la kinesiofobia16.
- PEPT (Pain Exposure Physical Therapy): consiste nell’esporre gradualmente il paziente al dolore (certi che non sia di tipo nocicettivo) partendo dal presupposto per cui rappresenta un “falso segnale”; vengono scoraggiati l’uso di ausili e altre terapie mediche per favorire un precoce ripristino funzionale17.
- Mobilizzazioni della mano: adattate sul paziente per ampiezza, intensità, ripetizioni, ritmo. È fondamentale scongiurare una ridotta mobilizzazione, che contribuirebbe alla progressione della malattia e al peggioramento del dolore18.
- Incentivazione dell’attività aerobica (fitness generale) e uso di tecniche di gestione di riduzione dello stress. È risultato che i pazienti che ricevono un trattamento in cui è prevista attività aerobica regolare riferiscono meno iperalgesia e dolorabilità articolare19.
- Stress and load program: sollecitare l’arto con esercizi in compressione (stress) e trazione (load)20;
- Mirror therapy: è stato teorizzato che riduca il dolore mediante la riorganizzazione dell’omuncolo sensoriale all’interno della corteccia parietale21. Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato che la mirror therapy riduce significativamente il dolore, rispetto a un placebo, nei pazienti con CRPS di tipo 1 degli arti superiori nei casi post-ictus22.
- Stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS): i benefici della TENS nella CRPS derivano presumibilmente dal rilascio endogeno di oppioidi e dal miglioramento della vasodilatazione. I pazienti che ricevono questo trattamento mostrano una riduzione significativa dell’edema, del ROM di polso e delle capacità funzionali23.
- Bagni di contrasto: tecnica che consiste nella reiterazione dell’immergere l’estremità interessata prima in acqua calda e subito dopo in acqua fredda. Si ipotizza che ciò provochi un’alternanza di vasocostrizione e vasodilatazione periferica che riduce edema ed infiammazione23.
- Neurodinamica: thoracic slump test, manipolazioni “High Velocity Low Amplitude Thrust” del tratto toracico, esercizi tensione e slider con l’arto interessato24.
Trattamento farmacologico25:
- Bìbifosfonati, neridronato e vitamina D;
- fans;
- cortisone;
- oppioidi;
- calcio antagonisti;
- farmaci immunomodulanti;
- antidepressivi triciclici o anticonvulsivi;
- glucocorticoidi.
Trattamento medico (se gli altri trattamenti farmacologici o riabilitativi falliscono):
- blocchi somatici;
- ketamina;
- stimolatorispinali;
- simpatectomia;
- amputazioni in casi severi (se presenti gangrene o infezioni).
Prognosi
Sebbene le fratture siano la causa scatenante più comune della CRPS, queste sono associate a un decorso più favorevole rispetto alle lesioni dei tessuti molli. Il sesso non sembra influenzare la prognosi nei tipi comuni di CRPS. Tuttavia, le donne hanno un rischio di sviluppare un fenotipo più grave. Infine, coloro che hanno una “CRPS fredda” hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con “CRPS calda”27.
Conclusioni
La CRPS nell’adulto è una condizione clinica complessa da individuare e da gestire, che spesso porta a sequele gravemente debilitanti per il paziente. Gli arti maggiormente colpiti sono quelli superiori e la prognosi di questo quadro clinico è variabile da pochi mesi a circa due anni. La precoce diagnosi e l’intervento riabilitativo multimodale sono di fondamentale importanza per ottenere outcome che possano riportare il paziente ad alti livelli di partecipazione.